Angst doet zich op alle leeftijden voor. Er zijn echter grote individuele verschillen ten aanzien van de rol, die angst in het leven speelt. Bij kinderen is er sprake van zogenaamde ontwikkelingsangsten, die veelal in een chronologische volgorde ontstaan, rechtstreeks gekoppeld aan rijping en fase. De leeftijd waarop een specifieke angstreactie zich voor het eerst voordoet, verschilt sterk per individu. De wijze waarop de stadia van de ontwikkeling en daar aan gekoppelde angsten doorlopen worden is bepalend voor de rol die angst in het verdere leven speelt. Het goed doorstaan van de ontwikkelingsangsten vermindert het optreden van latere angsten.
Essentieel bij angst is hulpeloosheid. Hoe beter een kind de touwtjes van zijn gevoelsleven in handen heeft des te beter is het in staat de angst de baas te worden. Een normale dosis angst is voor het kind te hanteren. Het stimuleert de ontwikkeling van onder andere de autonomie, de motoriek, taal en geheugen.
Voor elk kind is ziek zijn en een ziekenhuisopname een ingrijpende gebeurtenis. Factoren die van invloed zijn op de reactie van het kind zijn o.a. leeftijd, de duur van de ziekenhuisopname, de houding van de ouder, sociaal economische status, de houding en werkwijze van de anesthesist en andere medewerkers in het ziekenhuis. Ook een goede voorbereiding op medische handelingen is van belang. In de verschillende leeftijdsfasen brengt dit weer heel specifieke problemen en reactie wijzen teweeg. De volgende indeling geeft een aantal specifieke leeftijdsgebonden factoren en kenmerken weer.
Kenmerken en reacties van kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 3 jaar
In deze periode spelen de volgende angsten een rol:
- Angst voor vreemden. Het kind heeft zich namelijk een beeld gevormd van zijn verzorger. Ieder beeld dat niet in overeenstemming is met dit beeld roept angst op. Deze angst ontstaat rond de 6e maand en neemt in intensiteit af na de 10e maand.
- Scheidingsangst. Iedere nieuwe situatie zonder aanwezigheid van de ouder roept angst op. Deze scheidingsangst is het grootst tussen 1 – 3 jaar. De aanwezigheid van een ouder kan in bepaalde situaties ondersteunend zijn.
Kenmerken van de peuterfase, 3- 4 jaar
In de fase van baby tot peuter verandert er veel, het kind leert lopen en praten en verwerft meer zelfstandigheid. Het kind experimenteert veel. Nieuwe prikkels kunnen angst opwekken, maar zijn door veiligheid van de moeder niet eng meer. Stimulatie tot teveel risico’s die het kind eigenlijk aankan, veroorzaakt angst. Ook een teveel aan prikkels kan angst veroorzaken.
De peuter kan bang zijn voor vreemden, voor dieren en voor veranderingen. Ook zijn ze bang voor vernietiging. Als het bad leegloopt is menig peuter bang zelf ook te verdwijnen. Soms is deze angst er ook bij het doortrekken van de wc.
Peuters zijn nog helemaal afhankelijk van hun ouders. Ze hebben nog het idee dat ouders hen tegen al het kwaad kunnen beschermen, en alle problemen voor ze oplossen.
Reacties tijdens de opname:
- Geen oriëntatievermogen in tijd en ruimte. Voorbereiding kan pas op het moment zelf of kort ervoor.
- Geen abstractievermogen. De peuter is niet in staat beelden te vormen van het geen hem verteld wordt. Concrete voorbereiding is belangrijk, het kind kan spelenderwijs kennismaken met attributen als het kapje, ecg-plakkers etc. Het concentratievermogen is gering, een korte duidelijke voorbereiding is noodzakelijk.
- Geen vermogen om duidelijke verbanden te leggen tussen oorzaak en gevolg.
- Scheidingsangst. Het is belangrijk dat ouders er zijn bij de inleiding van de narcose en na de ingreep op de uitslaapkamer, zodat het kind zich veilig voelt.
Kenmerken van de kleuterfase, 4- 6 jaar
Kleuters zijn ondernemend en in ontwikkeling naar autonomie. Ze hebben nog een gebrekkig weten, er is snel sprake van een schuldgevoel en ideeën van straf. Er vindt identificatie plaats met jongens- meisjes rol. De kleuter heeft een rijke fantasie. Ze kunnen bang zijn voor denkbeeldige wezens. Ook hebben ze het idee dat ze hun gevoelens op anderen kunnen projecteren. Ze zijn bang voor dingen die niet bedreigend zijn in werkelijkheid. Werkelijk gevaar vrezen ze niet, bijv. in het verkeer. Kleuters hebben heel wat angsten; bang in het donker, bang voor boze geesten, vreemden, tovenarij en veel objecten. Het is belangrijk om geen ‘dubbele taal’ te gebruiken. Een slangetje wordt in hun beleving een echte slang. De kleuter is al iets beter bestand tegen de scheiding met ouders. Waarneming en interpretatie van gebeurtenissen zijn vaak nog onjuist. Ze generaliseren; alle witte jassen zijn onaangenaam. Cognitief gezien zitten ze in een vraagstadium. De kleuter is al veel meer in staat geconcentreerd te luisteren en informatie tot zich te nemen. Dit kan de voorbereiding ten goede komen.
Reacties tijdens de opname:
- In verband met de magische denkwereld heeft deze leeftijdsgroep vaak angstige fantasieën over geluiden, apparaten etc.
- Veel mutilatie angst i.v.m. gebrekkig lichaamsbesef.
- Gering oriëntatievermogen. Afhankelijk van het kind is het mogelijk om de kleuter een dag voor de ingreep voor te bereiden. Zo kan hij zich het verhaal eigen maken. Door herhaling kan het verhaal stap voor stap in overeenstemming gebracht worden met de werkelijkheid.
- Geen abstractievermogen. Visualisering door middel van foto’s van die situaties die het kind bewust mee zal gaan maken kunnen een hulp zijn bij het voorbereiden.
- Gevoel voor oorzaak en gevolg ontbreekt. Het kind zelf geen keuze laten maken voor een bepaalde inleidingsmethode.
- Doorgaans nog veel scheidingsangst.
Besef van (ernstige) ziekte en dood:
- Gebrekkig lichaamsbesef maakt het moeilijk te begrijpen wat er echt aan de hand is.
- Magisch denken veroorzaakt veel fantasieën over stout geweest zijn en straf krijgen.
- De kleuter ziet de dood als een tijdelijke, omkeerbare situatie. Het definitieve van de dood wordt niet ten volle begrepen.
- Personificatie van de dood als skelet, boeman, duivel etc.
Kenmerken van de schoolkindfase, 6-12 jaar
Deze kinderen ontwikkelen steeds meer vaardigheden. Het naar schoolgaan is belangrijk. De ‘peergroup’ wordt belangrijk, het kind maakt zich meer los van het gezin. Het uit de toon vallen bij leeftijdsgenoten is rampzalig. Het kind is beter bestand tegen scheiding met ouders, wel heeft het kind veel ouderlijke steun nodig bij stress. Nog steeds is er sprake van magische rituelen die voor veiligheid zorgen. Er is een beter beeld van ruimte, tijd en causaliteit, concreet operationeel denken. Vanaf een jaar of 8, 9 zullen kinderen meer vragen gaan stellen over de gang van zaken rond de narcose en de operatie. Het normen en waarden besef wordt verder ontwikkeld. De meest nieuwe angsten zijn voor school en gezin.
Reacties tijdens de opname:
- Angsten zijn meer reëel, maar een deel van de magische angst blijft bestaan
- Angst voor beschadiging en verminking. Het kind heeft de waarde van zijn lichaam leren kennen. Het kind is bang de greep op zijn lichaam te verliezen. Het overgeleverd zijn aan anderen roept angst op.
- Angst voor de narcose. Veelal is dit de angst voor het verlies van controle over het eigen lichaam. “Ze letten toch wel goed op me? Maken ze de kinderen altijd weer wakker?”.
- Privacy wordt belangrijk.
- Regressie, jonge schoolkinderen kunnen ineens weer gaan bedplassen, of erg aanhankelijk worden.
- Fantasieën dat ziekte een straf is voor slecht of grensoverschrijdend gedrag; schuldgevoelens.
Besef van (ernstige) ziekte en dood:
- Lichaamsbesef is nog steeds vaag en vaak onjuist. De plaats en de werking van de organen is vaak niet bekend.
- Na 8e – 9e jaar is er meer begrip voor het definitieve doodgaan.
- Rond 11e – 13e jaar, zijn kinderen reëler. Er ontstaat een meer ‘volwassen’ begrip van dood als een onvermijdelijk onomkeerbaar iets.
Kenmerken van de adolescent, 12-18 jaar
In de puberteit kunnen identiteitsproblemen de kop op steken. De discrepantie tussen enerzijds volwassen willen zijn en anderzijds nog kind willen zijn, brengt bij name bij de jonge puber veel innerlijk conflict met zich mee.Voor het eerst zijn er ook lichamelijk veranderingen.
Reacties tijdens de opname:
- Lichaam en uiterlijk spelen een belangrijke rol. De adolescent wil weten hoe het litteken er uit ziet, waar het komt, hoe groot het is etc.
- Privacy. De adolescent is erg gesteld op privacy. Er moet bijvoorbeeld de gelegenheid geboden worden om buiten de aanwezigheid van ouders en zaalgenoten gesprekken te voeren met artsen.
- Angst voor de narcose. De adolescent is bang af te gaan door zijn reactie op de situatie. Tevens is de adolescent bezorgd over wat hij/zij zegt of doet tijdens de narcose, controleverlies.
- Ouders spelen een minder belangrijke rol. Er zal niet over, maar mét de jongere gesproken moeten worden. De voorbereiding begint al in een heel vroeg stadium met de beslissing tussen wel of geen ingreep.
Besef van (ernstige) ziekte en dood:
- De adolescent is door allerlei media op de hoogte van ontwikkelingen op medisch gebied. In sommige gevallen zal verkeerd geïnterpreteerde informatie in de juiste context geplaatst moeten worden en zullen vooroordelen weggenomen moeten worden
Wanneer kinderen hun ziek zijn of een ziekenhuisopname als traumatisch hebben ervaren, houden ze vast aan de machteloosheid die ze toen voelden. Het is belangrijk dat kinderen ervaren dat zij wel degelijk macht hebben en keuzes kunnen maken. De machteloosheid die zij als slachtoffer hebben ervaren, hoeft niet over alle andere gebieden in hun leven te gelden.
Kinderen kunnen hun slachtofferrol overdrijven en in stand houden om daarmee de bescherming van anderen te winnen. Andere kinderen gedragen zich aanvallend, om zichzelf tegen de agressor en bedreigende gebeurtenissen te beschermen. Als kinderen ervaren dat ze over zichzelf beschikken, zullen ze minder geneigd zijn om zich volgens een van deze gedragingen te uiten. Door het kind keuzes te bieden en mee te laten denken in planning of uitvoering van de behandeling geef je ze een stukje controle in de toch al moeilijk situatie.
Emotionele toestanden (traumagenic states); theorie Beverly James
Beverly James beschrijft in haar boek “Treating Traumatized Children, New Insights and Creative Interventions” (1996), welke posities iemand kan innemen na een traumatische gebeurtenis.
‘Traumagenic states’ zijn emotionele toestanden die hun oorsprong vinden in traumatische ervaringen. Ze noemt als trauma een emotionele schok, die aanzienlijke en langdurige schade toe kan brengen aan de psychologische ontwikkeling van een individu. Een gebeurtenis kan wel of niet als traumatiserend worden ervaren door een bepaald kind, een gebeurtenis kan tijdens een bepaalde ontwikkelingsfase traumatiserend zijn en tijdens een andere niet. Zo hoeft een sterk en vindingrijk kind niet persé door een onverwachte operatie emotioneel getraumatiseerd te raken, maar kan hij deze gebeurtenis gewoon als interessant ervaren. De voornaamste zorg van een zestienjarig kind over het hebben van kanker kan zijn dat hij als maagd zou kunnen overlijden. De vraag of iets een trauma is of niet, is dus sterk afhankelijk van leeftijd en persoonlijkheidskenmerken van het kind zelf.
Beverly James noemt in haar boek de volgende posities: zelfbeschuldiging, machteloosheid, verlies en verraad, fragmentatie van de lichaamsbeleving, stigmatisering, erotisering, destructie, hechtingsstoornis en dissociatie / meervoudig persoonlijkheid. In verband met bovenstaand stuk over angst, en in relatie tot het onderwerp ziekenhuiservaringen komt voor mij één positie het meest naar voren: Machteloosheid.
Machteloosheid
Een gevoel van machteloosheid als gevolg van een trauma, wordt vaak een deel van het zelfbeeld van een kind. Het veroorzaakt een onvermogen om effectief gedrag te tonen. De waarneming van het gevoel van het kind (dat kan realiteit zijn) is, dat er niets was dat hij of zijn ouders konden doen om het gebeuren te stoppen. Het komt regelmatig voor dat volwassenen die niet in staat waren traumatische gebeurtenissen uit hun kindertijd een plaats te geven, een beeld van zichzelf krijgen als ineffectief mens. In situaties die herinneren aan een vroeger trauma reageren ze met gevoelens van hulpeloosheid.
Empowering proces
In behandeling van getraumatiseerde kinderen is het van belang dat ze hun eigen kracht voelen. B. James noemt dit ‘Empowering’. Dit is een proces, dat in de behandeling van een getraumatiseerd kind, van het begin tot het einde aanwezig moet zijn, als een hartslag, een constante noodzakelijke bezigheid. Zo kan specifiek op het kind afgestemd spel het kind helpen kracht te voelen. Het is goed om constant alert te zijn op kansen om het kind zelf keuzes te laten maken. Wanneer het kind zich effectief gedraagt, dient dit geaccentueerd te worden. Ook de anderen in de omgeving van het kind kan geleerd worden de ontwikkelende kracht in het kind te steunen en te versterken. Soms is het niet te voorkomen dat het kind binnen een medische behandeling toch dingen tegen zijn wil moet doen. Maar zelfs in deze situaties kunnen er voor het kind gelegenheden zijn om keuzes te maken. Het kind kan bijvoorbeeld meebeslissen over de tijd van de afspraak, wie het kind begeleidt, wat hij mee kan nemen of wat ze na afloop zullen doen. Een voorbeeld van ‘Empowering’ bij kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis is, hen de garantie geven dat de afgesproken speeltijd niet zal worden onderbroken voor medische procedures. Deze kinderen kunnen een stukje beslissingskracht hebben over medische handelingen, door aan te geven waar en wanneer bloedmonsters worden afgenomen. Ze kunnen ook aangeleerd worden sommige werkwijzen zelf uit te voeren, zoals het afwikkelen van het verbandje bij het infuus.
Van slachtoffer naar survivor
Zowel in het dagelijkse spel, als ook in speltherapie, nemen kinderen vaak de rol aan van agressor, de winnaar, of superheld. Kinderen die getraumatiseerd zijn, kunnen vastlopen in beperkte spelthema’s zoals moorden en alles begraven zodat de gebeurtenis over lijkt. Toch lijken ze zich niet gesterkt, getroost of opgelucht te voelen door het spel dat ze opvoeren. Ze lijken vast te houden aan de rol van hulpeloos slachtoffer.
Er is een treffende gelijkenis tussen deze kinderen en volwassenen die wegzinken in emoties die verband houden met trauma’s uit hun kindertijd. Ze kunnen niet verder in hun leven. Er is ook overeenkomst met kinderen met gehechtheidproblemen, kinderen die zich constant vast klampen aan hun verzorgers, zonder echt iets te winnen uit de interactie.
Het herhalende gedrag en het gebrek aan beloning kunnen tegenstrijdigheid ontlokken van degenen die willen helpen. Kinderen herkennen de tegenstrijdigheid, die hun beeld van de vijandige wereld bevestigen.
Het is belangrijk om kinderen en jongeren te laten weten en ervaren dat ze uit hun slachtoffer rol kunnen komen en dat ze kansen hebben in het leven. Stap voor stap kunnen ze hierin begeleid worden door te vertellen en te laten zien hoe het zal zijn om hun trauma te boven te komen. Dit kan bereikt worden door het doel en de planning van de behandeling direct met het kind te bespreken. Ook direct contact met andere kinderen die vergelijkbare ervaringen hebben, en deze op een goede manier een plek hebben gegeven, kan bijdragen aan de verwerking. Door de stap van machteloosheid naar kracht en doeltreffendheid te leren en te oefenen, via spel en gerichte training zullen zij zichzelf zekerder en krachtiger gaan voelen. Het is belangrijk om nauw met ouders samen te werken, zodat ze bij kunnen dragen aan de empowering van het kind, en ze leren wanneer ze grenzen van het kind moet respecteren.
Het ervaren van machteloosheid als gevolg van trauma, breidt zich vaak uit naar andere gebieden in het leven van het kind. Het kind dat een levensbedreigende ziekte meemaakt of de dood van een broer/zus of ouder verliest het vertrouwen en het geloof in zijn eigen onkwetsbaarheid. Het kind wordt gedwongen om met een realiteit om te gaan waarop het niet is voorbereid. Het kind blijft achter met een gevoel van machteloosheid in alle opzichten.
Bij een aantal kinderen is de rol van machteloze versterkt door overbescherming van de ouders. Herstellende ervaringen zijn dan nodig, zowel in klinische setting, als bij het kind thuis en op school. Dit laat het kind zien dat het keuzes kan maken, initiatieven kan nemen, en hulp kan vragen als het nodig is.
Getraumatiseerde kinderen zijn dikwijls zo overspoeld door hun gevoelens, ook wat betreft hun zorgen over loyaliteit en wraak dat ze de veiligheid en begeleiding van hun therapeut nodig hebben om hen in staat te stellen op te gaan in spel. Symbolisch spel biedt veilige mogelijkheden voor herhaling en verwerking, de oefening die nodig is om krachtiger te worden en die het kind voorbereid om op een directe manier met de traumatische gebeurtenis om te gaan.
Begeleiding van zieke kinderen en/of van kinderen rondom een ziekenhuisopname door middel van spel.
Spelbegeleiding van het zieke kind
Een ziekenhuis is er om kinderen beter te maken of, als dat onverhoopt niet kan, hen in elk geval de zorg te bieden die zij nodig hebben. Het richt zich niet in de eerste plaats op het creëren van een goede spelsituatie voor de opgenomen kinderen.
De omstandigheden waarin zieke kinderen verkeren, brengen tevens beperkingen met zich mee. Hierdoor is spelen niet altijd vanzelfsprekend. Het is van belang dat een kind ‘gewoon’ zijn eigen spel kan spelen in een situatie die niet gewoon is. Spel hoort bij ieder kind, of het nu ziek of gezond is. Wanneer een kind speelt, is het kind en voelt het zich vertrouwd en op zijn gemak. Door spelen ontdekt het kind zijn wereld en door de ervaring die het daarbij opdoet, leer het zijn motorische, zintuiglijke, sociale, verstandelijke en emotionele mogelijkheden kennen; evenals zijn beperkingen. Spelenderwijs oefent en ontwikkelt het zijn mogelijkheden. Spelen wordt gekenmerkt door plezier, eigen initiatief, vrijheid, toeval en doelloosheid. Je kunt een kind niet dwingen een bepaald spel te spelen. Het kind moet zich geheel kunnen overgeven aan het spel. In het spel beleeft het kind van alles. Het drukt gevoelens uit, het experimenteert, ontdekt en het heeft de mogelijkheid zich af te reageren en energie kwijt te raken. Spel is ook een communicatie middel, het kind gaat in ‘gesprek’ met zijn omgeving en medespelers. Middels spel maakt het kind contact met de dingen en mensen om zich heen en laat zien hoe het zich voelt en hoe het over dingen denkt. Tijdens spelbegeleiding aan zieke kinderen moet worden uitgegaan van de grote verscheidenheid aan kinderen en zal er voortdurend afgestemd moeten worden op de behoeften van dat specifieke kind, in die situatie op dat moment.
Wanneer spel kan helpen het kind zich beter te laten voelen, is het waardevol. Af en toe heeft een kind ook behoefte aan niets willen, zich vervelen of rust. Dit moet dan ook worden gerespecteerd. Wanneer kinderen niet zichtbaar actief zijn, wil dat niet zeggen dat ze niet spelen. Het zien of horen van spel dat door anderen gespeeld wordt, of het alleen maar vasthouden of aanraken van speelgoed kan ook voor spelbeleving zorgen.
Het is belangrijk te beseffen dat wanneer een kind niet in staat is om te spelen, het er wel degelijk behoefte aan kan hebben. Vormen van spel waarbij het kind zelf niet zichtbaar actief is zijn onder andere; in gedachten weggevoerd worden in een verhaal, voorgelezen worden, kijken naar bellen blazen, knikkerbaan, handpoppen of televisie kijken.
Soms hebben zieke kinderen wat hulp nodig om tot spel te komen, deze hulp moet zo gewoon mogelijk zijn. Een ziek kind is psychisch en lichamelijk minder weerbaar. Het voelt zich daardoor sneller angstig en onveilig. De spanningsboog is korter, de concentratie is verminderd, deze kinderen zijn snel vermoeid, het spel wordt dikwijls niet afgemaakt en het kind geeft de moed sneller op. Een ziek kind moet dikwijls meer uitgelokt worden te spelen, dan een gezond kind. Een gevoel van veiligheid is een basisvertrouwen om tot spel te kunnen komen. Binnen het ziekenhuis is hierin een grote taak weggelegd voor de pedagogisch medewerker.
Ik herinner me een kind, in het ziekenhuis, wat heel moeilijk tot spel kwam. Luuc, een jongen van 13 jaar met het syndroom van Down. Luuc was ziek, hij had een ontsteking aan zijn arm, en in zijn beleving kon hij dan niet spelen. Hij wilde niet uit bed. De eerste keren kwam hij met zijn bed in pyjama naar de speelkamer, hij wilde niets. Later had hij zijn kleren aan en zat hij alleen maar in de zitzak te kijken wat er zich allemaal afspeelde. Toen hij ook nog jarig was tijdens zijn opname zei hij: “Ik ben niet jarig ik ben ziek”! Luuc kreeg steeds een beetje meer vertrouwen en raakte gewend aan zijn dagritme. Langzaam maar zeker kwam hij voorzichtig tot spel. Zijn zere arm die hij daarvoor niet bewoog, gebruikte hij op onbewuste momenten om iets te pakken. Aan tafel nam hij steeds meer deel aan het gebeuren in de speelkamer.
Wanneer een kind ziek is, verliest het een gedeelte van zijn zelfstandigheid. Er wordt meer dan anders bepaald voor het kind. In de spelwereld van het kind kan het kind zelf de baas zijn en heeft het invloed op de situatie. Het kind heeft het gevoel greep te hebben en de omstandigheden te kunnen beïnvloeden. Zodoende kan hij de situatie waarin hij zich hulpeloos voelt, beter aan en de behandeling beter verdragen. De draagkracht wordt groter en het genezingsproces wordt positief beïnvloed. Het kind krijgt positieve reacties, voelt zich waardevol en het zelfvertrouwen stijgt. Het kind ervaart: “dit kan ik, ik hoor erbij!”.
Ondanks de beperkingen van het ziek-zijn, de lichamelijke ongemakken en gevoelens van boosheid, verdriet en heimwee, is het belangrijk dat er ook gekeken wordt naar de mogelijkheden die het kind wel heeft.
Het methodisch hanteren van spel
Het methodisch hanteren van spel kan verschillende effecten beogen. Het beleven van plezier en ontspanning is het eerste doel. Daarnaast kan het gebruikt worden als middel om te komen tot; afleiding, voorbereiding en verwerking, observatie van de beleving of het uiten en beleven van emoties.
Verbeeldend spel als ontspanning
Ontspanning en recreatie zorgen ervoor dat een kind ontspannen is en zich beter gaat voelen. Dit heeft een positieve invloed op het genezingsproces. In geval van ziekte is er meestal sprake van lichamelijke beperking. Wanneer de bewegingsvrijheid beperkt is, kan verbeeldingskracht ingezet worden om de belevingswereld te vergroten. Plezierige beelden kunnen maken in je hoofd, is belangrijk wanneer er sprake is van beperking. Het geeft ruimte van alles te beleven wat in werkelijkheid niet kan. Het is je eigen terrein, je eigen werkelijkheid. Het zorgt voor lichamelijke en geestelijke ontspanning. Hierbij denk ik aan de keren dat ik met kinderen op het keyboard speelde, en door middel van allerlei geluiden een verhaal met ze maakte. De verhalen kwamen uit hen zelf en gaven hen een mogelijkheid om te fantaseren en even niet te denken aan het verblijf in het ziekenhuis.
Verbeeldend spel als afleiding
Wanneer een kind opgaat in zijn spel, kan het hem afleiden van het ervaren van pijn, verdriet, benauwdheid, angst en heimwee en andere onplezierige belevingen. Spel kan ook gewoon dienen als tijdsbesteding. Een dag in het ziekenhuis kan zo lang lijken. Door een vast dagprogramma met veel ruimte voor spel, lijkt de tijd wat sneller te gaan.
Verbeeldend spel ten behoeve van voorlichting
Spel kan uitstekend worden gebruikt om jonge kinderen voor te bereiden op een ingreep die zij moeten ondergaan. Praktische zaken kunnen concreet worden voorgespeeld bij een pop of een knuffelbeest of met ziekenhuis-playmobil. Het kind raakt zodoende bekend met de gang van zaken en hulpmiddelen die zullen worden gebruikt. We kunnen de pop allerlei gevoelens tot uiting laten brengen, die het kind wellicht ook heeft. Het kind kan zijn eigen reacties daarin herkennen, of laten weten wat de pop denkt en voelt. Het is verstandig achteraf na te gaan hoe informatie is overgekomen en of het kind er door zijn fantasie geen eigen draai aan heeft. Binnen het ziekenhuis wordt de voorlichting ondersteund met foto – en videomateriaal.
Verbeeldend spel ter voorbereiding en verwerking
Met hun verbeeldingskracht kunnen kinderen gebeurtenissen herhalen of zichzelf al spelend voorbereiden op wat komen gaat. Spelend vertrouwd raken met een situatie is een manier om de angst of de spanning daarvoor te verminderen. Tijdens spel kan een situatie of een gevoel telkens herbeleefd worden zodat het grijpbaar en begrijpelijk wordt. Dit helpt een kind de situatie beter aan te kunnen.Verbeeldend spel vraagt durf en inzet en energie. Soms heeft het kind zijn energie primair nodig om de situatie te kunnen doorstaan. Verwerken van ingrijpende gebeurtenissen vindt meestal plaats wanneer het kind zich niet meer in de te verwerken omstandigheid bevindt. Verwerking is een proces. Er kan niet na één keer gezegd worden: “Het kind heeft de pop flink geprikt, dus nu heeft het zijn ervaringen verwerkt”. Ieder kind zet ervaringen op zijn eigen manier op een rijtje en heeft daar zijn eigen tijd voor nodig. Er moet ruimte worden gegeven om het eigen spel te spelen. Situaties spelend herbeleven is niet altijd noodzakelijk en soms speelt het kind pas na lange tijd over bedreigende gebeurtenissen.
Naast de bekende anatomische poppen, werken we in het ziekenhuis sinds een jaar ook met de Kiwanis-pop. Dit is een stoffen popje met bijbehorende textielstiften. Het kind kan op de pop tekenen wat er met hun eigen lichaam is gebeurd, ze kunnen de emotie op het gezicht tekenen, en soms wordt er daadwerkelijk (zelf) gehecht of een infuus ingebracht. Over het algemeen reageren kinderen positief op deze poppen.
Observatie van verbeeldend spel
Via verbeeldend spel kunnen kinderen hun gevoelens en beleving laten zien. Eventuele onjuiste, beangstigende interpretaties van de werkelijkheid kunnen door observatie van het spel worden achterhaald en zonodig worden bijgestuurd. Bij jonge kinderen lopen fantasie en werkelijkheid in veel gevallen in elkaar over. Het kan aan voorwerpen en gebeurtenissen een eigen invulling geven die niet strookt met de werkelijkheid. Zo wordt een röntgenapparaat een monster. In dat geval kan fantasie een negatief effect hebben en angst veroorzaken. Volwassenen kunnen door uitspraken die als uitleg en geruststelling of als grapje zijn bedoeld, ongewild beangstigende fantasieën veroorzaken. Kinderen denken dat ze echt op een ballon moeten blazen bij de dokter, en is de slang ( wij zeggen liever buis!) aan het kapje geen echte slang? Het is van belang hier alert op te zijn. Goede observatie en interpretatie van fantasiespel is niet gemakkelijk, omdat de beleving niet altijd eenduidig zichtbaar is.
Verbeeldend spel om emoties te uiten en te beleven
Al spelend kunnen emoties worden geuit en beleefd op een manier die niet bedreigend is voor het kind of zijn omgeving. Wanneer een kind weinig bewegingsvrijheid heeft en alles maar heeft ondergaan kan spel een uitlaatklep zijn voor gevoelens van woede, frustratie, verdriet, teleurstelling, angst, opluchting, vreugde en dergelijke. Mogelijkheden om lijfelijk of geestelijk spanning te ontladen zijn bijvoorbeeld slaan of schoppen tegen een ballon, pijltjes gooien, scheuren van papier, werken met klei, maar ook mens-erger-je-niet, of pesten.
Client-centered speltherapie en zieke kinderen
In dit hoofdstuk wil ik de mogelijkheden van client-centered speltherapie voor zieke kinderen beschrijven. Ook wil ik stil staan bij de therapeutische vaardigheden die hiervoor nodig zijn.
Spelbegeleiding en speltherapie
De begeleiding van zieke kinderen in het ziekenhuis door middel van spel, is voornamelijk spelbegeleiding.
Spelbegeleiding is een systematisch doordachte vorm van extra hulp aan kinderen en volwassenen die hiaten en of problemen hebben op het gebied van spelontwikkeling en spelontplooiing (uit: spelbegeleiding, uitgave van NGBZ 1996).
Het doel van spelbegeleiding is het bewerkstelligen van ontwikkeling bij kinderen die onvoldoende in staat zijn gebruik te maken van hun eigen mogelijkheden. Spelen is in de eerste plaats een doel op zichzelf en in de tweede plaats een middel dat kan helpen om andere ontwikkelingsaspecten te stimuleren. Daarbij kan het verwerken van belevenissen en ervaringen centraal staan.
Soms hebben kinderen meer nodig hebben dan alleen de begeleiding of ondersteuning van hun spel. Dan kan men denken aan speltherapie.
Speltherapie is een vorm van psychotherapie, die is ontwikkeld om kinderen te helpen die door emotionele problemen in hun leven vastlopen of dreigen vast te lopen. In de therapie krijgt het kind ruimte om die problemen in spelvorm uit te drukken (J. Hellendoorn en I. van Berckelaar- Onnes, 1991).
Spel kan een heel goed middel zijn om een kind met intra-psychische conflicten te ondersteunen in zijn persoonlijkheidsontwikkeling. Spelen is immers de taal van het kind. In spel kan het kind uiten hoe hij zichzelf, de ander en de wereld om hem heen ervaart. Hij kan uitdrukking geven aan de mogelijkheden en problemen die hij ervaart. In spel kan het kind ook ervaringen opnieuw beleven, onderzoeken en een plek geven, waardoor spel op zichzelf ook al een helende werking heeft. Omdat spel, net echt is, maar toch ook niet; het is alsof, geeft het het kind de mogelijkheid om vanaf een afstand te kunnen kijken en te leren omgaan met ervaringen die moeilijk of bedreigend zijn. Hij kan zelf bepalen wat er gebeurt, hij kan experimenteren met verschillende rollen, en hij kan veilig dingen uitproberen, zonder dat zijn handelingen en gevoelens directe gevolgen in zijn dagelijks leven hebben. Spelen is toch maar doen alsof.
Daardoor kan spelen minder bedreigend en beladen worden beleefd. Bovendien is spel vaak gewoon leuk en ontspannend. Het kind hoeft even niet te presteren, hoef niet te voeldoen aan verwachtingen van anderen en heeft ‘ alleen maar even contact met zichzelf
Client-centered speltherapie
De client-centered benadering vindt zijn oorsprong in de ideeën van Carl Rogers (1902-1987). Binnen de client-centered benadering staat het kind centraal en niet het probleem. Het doel is niet het probleem op te lossen maar het kind te helpen groeien. Hierbij wordt vertrouwd op de individuele drang tot groei, gezondheid en aanpassing van het kind. De therapie is gericht op het versterken van de mogelijkheden voor normale groei en ontwikkeling.
De client-centered benadering probeert niet de stoornis te verwijderen uit de beleving van de client maar deze een plaats te geven in zijn levensgeschiedenis. Hierbij wordt gekeken naar het afzonderlijke verhaal is van het kind.
In speltherapie leeft de speltherapeut ieder spel-uur weer mee met wat het kind laat zien. Zij probeert het kind te begrijpen en mee te voelen wat het spel voor het kind zou kunnen betekenen. Bij twijfel kan ze checken bij het kind, of ze hem goed begrepen heeft. Ze laat het kind duidelijk merken, dat zij hem onvoorwaardelijk accepteert met al zijn gevoelens. Moustakas (1973) schrijft hierover dat de therapeute samen met het kind zo een levend proces van persoonlijke ontplooiing doormaakt. In dit proces kan het kind zich dan werkelijk vrij gaan voelen om bij zichzelf stil te staan en om opnieuw in contact te komen met zijn werkelijke gevoelens. Hij mag bang, verdrietig, onzeker, wanhopig en boos zijn, zonder dat hij voelt dat hij hierom afgewezen wordt. Zo kan hij gaan onderzoeken wat hij echt zelf wil, denkt en voelt, waar zijn grenzen liggen waar het misschien moeilijk voor hem is en hoe hij hiermee om wil gaan. Het spel geeft hem hierdoor de belangrijke ervaring, dat hij weer controle heeft op wat er met zichzelf gebeurt. De beleving van het kind kan hierdoor veranderen. Hij leert zichzelf accepteren met zijn kwaliteiten en beperkingen. Hier door zal zijn manier van omgaan met de realiteit veranderen.
Verwerken van ziekenhuiservaringen en ziek zijn d.m.v. speltherapie
Dat speltherapie juist voor (chronisch) zieke kinderen een waardevolle ondersteuning kan zijn zal nu duidelijk worden. Speltherapie is er immers op gericht dat het kind wordt aangemoedigd om zichzelf in de ogen te zien en opnieuw in contact te komen met zijn werkelijke gevoelens. Het feit dat hij vrijuit kan spelen, zich kan uiten, eigen beslissingen kan nemen, voortdurend hierin wordt erkend en dat tijdens het hele therapieproces dergelijke ervaringen op gang worden gebracht, stelt het kind in staat zijn gevoel van eigen waarde te herzien en opnieuw ruimte te geven aan zijn unieke eigen krachten. Als een kind zichzelf zo leert beschouwen als iemand die de moeite waard is, dan durft hij zichzelf tegemoet te treden. Hij groeit innerlijk en handelt in overeenstemming met zijn werkelijke zelf (Moustakas 1973).
Door speltherapie kan het kind weer aansluiting krijgen met wie hij echt is, en met wat hij echt voelt, wil en denkt. In spel krijgt het kind een kans om te ervaren dat hij eigen keuzes kan maken. Doordat hij zijn eigen levensbron vol potentiële mogelijkheden weer leert aan te spreken, groeit zijn zelfvertrouwen. Zo kan hij weer in zijn eigen kracht gaan staan en wordt hij sterker en weerbaarder.
Al deze kwaliteiten heeft hij nodig om de uitdagingen in de fases zoals Erikson ze omschreven heeft aan te kunnen gaan. Wanneer hij daar een weg in vind ontstaat er een beter evenwicht in zichzelf en kan hij verder in zijn ontwikkeling.
Het komt met regelmaat voor dat kinderen na een ziekenhuiservaring nog geruime tijd last hebben van (scheidings-) angsten, slaapproblemen, of zelfs weer in bed gaan plassen. Als ouders zijnde is het dan belangrijk om er te zijn voor hun kind, en weer vast te houden aan de regelmaat en de regels van thuis. Vaak komen ouder en kind er, eventueel met wat handvaten van de orthopedagoge of de klinisch psychologe, na verloop van tijd wel uit.
Kinderen die zoveel hebben meegemaakt qua ziek zijn of ziekenhuisopnames kunnen zich anders gaan gedragen, of zich niet gelukkig voelen. Ze kunnen moeite hebben om hun ervaringen een plek te geven. Ziek zijn is een proces. Kinderen die een chronische ziekte hebben of regelmatig naar het ziekenhuis moeten, hebben dan ook meer tijd en aandacht nodig om alles te verwerken.
Therapeutische vaardigheden
Het is van wezenlijk belang dat de therapeut een klimaat weet te scheppen, waarin het kind zijn ervaringen durft toe te laten en daarbij durft stil te staan. Daarvoor is een basishouding van de therapeut nodig van empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en echtheid.
Pas dan kan het kind werkelijk in contact komen met wie hij echt is, dan voelt hij zich als persoon aanvaard en gewaardeerd. Dan leert hij zijn eigen gevoelens te accepteren en zich minder vervreemd te voelen van wie hij echt is. Dan kan hij vertrouwen in zichzelf en in zijn innerlijke belevingswereld krijgen.
In het spel uur gaat de therapeut, met deze basishouding als belangrijke voorwaarde, in op de actuele ervaringen en gevoelens die het kind op dat moment laat zien. Alle gevoelens zijn welkom. Natuurlijk heeft de speltherapeut een en al aandacht voor wat het kind zegt doet en laat zien in zijn spel. Ze moedigt hem in zijn spel aan om zijn gedachten, interesses en ervaringen verder te onderzoeken. Ze heeft oog voor zijn verborgen mogelijkheden. Waar nodig is stelt ze grenzen om de veiligheid voor het kind en voor zichzelf binnen de spelkamer te waarborgen (Moustakas, 1973).
Een goede formulering van doelstellingen voorafgaand aan de therapie, die toetsbaar zijn in het dagelijkse leven van het kind en ouders, is van essentieel belang.
Therapeutische vaardigheden voor zieke kinderen
De speltherapeut kan het spel van het kind onder woorden brengen. Het spel van het kind wordt geordend. Ordening maakt het spel minder toevallig en minder vluchtig (Hellendoorn, 1981). Het kind wordt geholpen een echte spelwereld te scheppen, en het kind wordt tevens uitgelokt ook zelf zijn spel verbaal te ondersteunen. De speltherapeut moet nauw betrokken zijn bij het spel. Van belang is ook de toon waarop het verwoorden plaatsvindt en het tempo waarin de woorden worden uitgesproken. Door toon en tempo is het mogelijk spanning, verwachting, zakelijke beschrijving en emotie aan te geven. Ook kan het spel ondersteund worden met bijbehorende geluiden. Bij het verwoorden kan het gaan om verhelderen en duidelijk maken, vertellen en aangeven wat er te zien is, en samenvatten van hetgeen er gebeurd is.
Wanneer de speltherapeute het spel onder woorden brengt dan krijgt het voor het kind een betekenis. De dingen worden gezegd, gedaan of gevoeld door de spelfiguren in hun rol. Dit maakt het voor het kind gemakkelijker om hun problematische belevingen te onthullen en om er op een nieuwe wijze mee om te gaan. Het verwoorden ondersteunt en versterkt het ontstaan van persoonlijke betekenissen en dus van therapeutische belangrijke beelden.
Het stimuleren in spel heeft bij de speltherapie als doel, het kind gerichter, intenser of meer doorleefd te laten spelen zodat het kind tot een optimale beeldvorming en beeldbewerking komt. Wanneer het kind zelf de ruimte ervaart zal het zelf tot spel komen. Het is belangrijk dat het kind aan de therapeut ervaart dat niets moet, maar alles mag binnen de veilige grenzen van de spelkamer. De therapeut zal zich volgend moeten opstellen naar het kind, en vooral geen vragen stellen. Wanneer het kind het zelf over zijn ziekte wil hebben, zal het zelf met zijn verhaal komen, wanneer hij daar behoefte aan heeft.
Bron: afstudeerscriptie FSAO Utrecht Post HBO Speltherapie Susan Knipping 2004
